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导语：朝阳医院是2012年7月开始的北京医药分开改革最早的五家试点医院之一。更早的时候，朝阳医院是当时国家卫生部（现国家卫计委）主推的全成本核算的试点医院之一。作者张仁华是该院总会计师。

作者：张仁华 来源：中国医院杂志

首都医科大学附属北京朝阳医院建立了以预算为导向的绩效考核和分配体系，实行综合目标管理。医院制定一定期间内的总目标，并将目标层层分解，兼顾部门和个体。在绩效考核方案设计上，运用了平衡计分卡（BSC）、关键绩效指标（KPI）、岗位数量法（计件制）等绩效考核方法。

医院坚持依法理财，推行全面预算管理，即根据医院历史发展情况，以及主管部门给医院制定的发展目标，制定出医院每年各项指标需要达到的规模或增长幅度，然后再将总目标进行拆解，根据每个科室的具体情况加以调整。该方法需要兼顾医院整体发展、当年财务收支预算及变化情况、单位上年人力成本开支水平及个人收入水平、本期工作量大小、本期床位占用率等多种因素。绩效激励奖金也是预先给定“大盘”，实行工资总额制度；而以往的奖金分配，都是用以收减支的结余为导向，不利于事前管理，心中无数，容易导致大处方等问题。

一、绩效管理具体方案

为配合综合目标管理的实现，医院推行平衡计分卡、关键指标（KPI）和岗位数量等方法，旨在建立“平衡的”指标体系，促进组织健康发展。制定考核分配机制十分复杂，为了实现以预算为导向的综合目标管理，必须要做好3件工作（也被称为“考核三剑客”）：第一，确定考核指标（KPI关键指标）；第二，确定权重；第三，制定目标值。

确定考核指标：医院考核指标众多，科学公平地确定适合本院的指标是难点。该院组织了一批专业、有影响力、公正的专家，共同研究、筛选关键指标，结合信息收集的可操作性等因素，从众多指标中选取了30余个，经过反复论证、测试，并划分一、二、三级指标。

以内部流程为例，其关键指标包括就医流程评分、病床使用率、平均住院天数等效率指标以及病历返修率、甲级率等服务质量指标。目前，朝阳医院临床和管理科室均采用平衡计分卡法制定考核目标，重点考量财务、内部流程、患者、学习和成长等4个维度。

确定指标权重：明确了各类别科室一、二、三级指标后，下一步需要确定各指标的权重。权重的确定方法有很多，最简单的就是管理者个人根据自己的经验和对各项评价指标重要程度的认识以及引导意图，对各项评价指标的权重进行分配；或者，由决策者听取一些人的意见后再由决策者确定。这种方法基本上是个人经验决策，因而往往带有主观片面性。为了充分减少个人主观片面性，增强评价的科学合理性，该院运用了专家集体决策的层次分析法。运用层次分析法确定绩效评估指标权重，较好地实现了定性与定量的结合，提高了绩效评估结果的合理性，比完全凭领导个人经验和知识来主观确定更科学、更合理。

确定目标值：该院每年9月份开始根据当年业务完成情况和北京市医院管理局给医院下达的指标，进行下一年预算工作。根据各科室工作强度和难度的不同，给各科室设置目标和分配预算；目标实现既要有一定难度，又不能遥不可及，避免“鞭打快牛”的现象。通常制定目标的数据来源有3个：一是医院管理局制定的指标；二是参考同等医院各科室的数据；三是本医院该科室以往历史数据。其中，历史数据是最合理贴切的。

医院职能部门如医务处、财务处和人事处，根据医院预算、医院历史数据和同行业数据，为科室制定下一年综合目标提供指标和依据，院长、主管副院长、医务部处长与各科室负责人共同商定目标值。如果科室负责人对目标值设定存在异议，需要拿出很充足的依据作为目标值调整的理由。在职工代表大会上，医院会宣布过去一年的决算和新一年的预算，各科室负责人签署目标责任书，保证完成目标，从而保证医院“大盘”预算目标的完成。

二、分配激励方案

北京朝阳医院制定的绩效分配方案由绩效工资和专项奖金组成。根据各科室目标责任书考核结果，设置月度绩效工资、季度绩效工资和全年绩效工资。医院管理层定下一个原则，医院分配结果应该是外科系统排第一，其次是内科系统、医技科室、职能管理和辅助后勤科室。每年根据全院预算的绩效工资总额，用人员构成、技术难度、风险程度、历史因素等因素分析法，进行科学的岗位评价。本着先临床科室、后医技科室、再医辅科室及职能管理科室的排序原则，由高及低确定4类科室计划人均绩效工资水平、每类科室间比例系数及总额。

在许多医院里，医技科室很多时候是流程“瓶颈”科室，也是成本核算中结余最多的科室，所以在传统的以收减支的奖金分配办法里，医技科室绩效工资水平大部分排在前列。而医技科室是依靠医院的设备而创造的效益，对于临床科室来讲，有失公平，但如果奖金偏低，可能挫伤积极性。因此，朝阳医院采用计件制（工作量法）确定考核目标，将工作效率与增收节支有效结合，实现按岗位数量、质量、服务、成本等优劳多得的激励机制。

三、北京朝阳医院绩效管理的未来

新绩效管理制度在院内取得良好反响。首先，考核合理性明显加强，因考核问题前来沟通的人员数量大幅下降，这主要归功于目标值的合理制定，从源头上保证了绩效考核的合理性，考核分配结果令员工心服口服。第二，人员工作积极性提升，绩效分配的总量基础提高，整体人员收益增加，同时医护人员收入差距适当拉大，较为充分地体现了医疗核心资源--医生的自身价值。绩效改革后，医院组织了几次座谈会，征求员工意见，普遍反馈良好。

公立医院绩效管理改革仅仅是刚刚开始，伴随着国家依法治国的推进，公立医院改革的发展，未来依法理财还有很长的路要走。如何改善目前绩效管理存在的不足之处，是摆在医院管理层面前需要思考的问题。

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